SMA yani Spinal Müsküler Atrofi ( Omurilik kaynakli kas güçsüzlügü ) tüm dünyada 10 000 canli dogumda 1, Ülkemizde ise 6000 canli dogumda 1 gibi bir siklikta görülmektedir. Ülkemizde bu gün itibariyle 3000 civarinda SMA hastasi oldugu düsünülmektedir. Kistik fibrozis’den sonra en sik görülen ikinci ölümcül otozomal resesif hastaliktir.
Bu genetik hastalik SMN1 genindeki delesyon ( kopma ) sonucu, motor nöronlarin normal sekilde çalismasi için gereken bir proteini yeterince yapamaz, kaslar da bu nedenle yeterince çalisamaz. SMA’li kisilerin ve ebeveynlerinin genetik testleri, ailenin SMA’li bir çocuga sahip olma olasiligini belirleyebilir. SMA hastaliginin kesin tanisi genetik inceleme ile konulur. Hastalardan alinan basit bir kan örnegi ile test yapilir. SMA hastalarinin %95’inde SMN1 ekzon 7-8 delesyonu tespit edilmektedir. Bu nedenle hastalarin arastirilmasinda ilk tercih delesyon analizidir. Diger% 5 ise nadir bulunan bir mutasyona baglidir ve daha ileri testlerle tanimlanmalidir. Tasiyicilik taramasi, çiftlerin bebeklerinin SMA hastaligina yol açacak bir mutasyonu tasiyip tasimadiklarini belirlemeye yarayan bir testtir. SMA hastaligi resesif geçislidir; bir bireyin hasta olabilmesi için hem anne hem babadan bu genetik mutasyonu almasi gereklidir. Tasiyicilar genellikle hastaligin semptomlarini göstermezler. Eger iki ebeveyn de SMA hastaligini tasiyor ise; dogacak çocugun hasta olma olasiligi %25’tir. Tasiyicilik için risk faktörlerinin en basinda akraba evliligi gelmektedir. Akraba evliligi durumunda bu nadir hastaligi her iki esin birden tasima ihtimali kat kat artmaktadir.
SMA’li bireyler nefes almak ve yutmak gibi yasamin temel islevlerini yerine getirmekte zorlanirlar. Bununla birlikte, SMA, bir insanin baskalariyla iliski kurma, düsünme ve ögrenme yetenegini etkilemez.
Spinal musküler atrofi ( SMA ), hareket için kullanilan kaslarda (iskelet kaslari) güçsüzlük ve zayiflama (atrofi) ile karakterize genetik bir bozukluktur. Kas hareketini kontrol eden motor nöronlar adi verilen özellesmis sinir hücrelerinin kaybindan kaynaklanir. Zayiflik, vücudun merkezine yakin (proksimal) kaslarda, vücudun merkezinden uzaktaki (distal) kaslara göre daha siddetli olma egilimindedir. Kas güçsüzlügü genellikle yasla birlikte kötülesir. Ayni genlerdeki degisikliklerin neden oldugu birçok spinal musküler atrofi türü vardir. Tipler, baslangiç yasina ve kas güçsüzlügünün siddetine göre, solunum sikintisi olmasina göre farklilik gösterir.
Spinal musküler atrofi tip’lere göre degismekle birlikte Tip 0’da : Dogumdan önce belirgin olabilir ( bebekler rahimde daha az hareket ederler ), eklem deformiteleri (kontraktürler) ile dogarlar, dogumda asiri derecede zayif kas tonusu (hipotoni) vardir, solunum kaslari çok zayiftir ve solunum yetmezligi hayati kisaltabilir, kalp kusurlari vardir (konjenital).
Spinal musküler atrofi tip I (Werdnig-Hoffmann hastaligi), durumun en yaygin ve en siddetli seklidir. Etkilenen çocuklarin çogu bas hareketlerini kontrol edemez veya yardim almadan oturamaz. Bu tipteki çocuklar, beslenme güçlügüne ve yetersiz büyümeye yol açabilen yutma problemlerine sahip olabilir. Solunum kaslarinin zayifligi ve akcigerlerin tamamen genislemesini engelleyen anormal sekilde çan seklindeki bir gögüs nedeniyle solunum problemleri de olabilir. Hayatlari kisadir, maalesef çocukluktan çikamazlar.
Spinal musküler atrofi tip II (Dubowitz hastaligi ), 6 ila 12 aylik çocuklarda gelisen kas güçsüzlügü ile karakterizedir. Kivrilan bir omurga (skolyoz) ve yasami tehdit edebilen solunum kasi zayifligi vardir. Bu bireylerin yasam süresi degisir, ancak bu rahatsizligi olan birçok insan otuzlu yaslarina kadar yasar.
Spinal musküler atrofi tip III (Kugelberg-Welander ) tipik olarak erken çocukluktan sonra kas zayifligina neden olur. Normal bir yasam beklentisine sahiptir.
Spinal musküler atrofi tip IV nadirdir ve genellikle erken yetiskinlikte baslar, tip IV olan kisilerin normal bir yasam beklentisi vardir.
Türkiye’de yaklasik her 50 kisiden biri SMA hastaligi tasiyicisidir. Bu çok yüksek bir riski ifade etmektedir. Tasiyicilik testinin yapilmasi planlandiginda eslerden birinden kan alinmasi yeterlidir. Eger tasiyicilik tespit edilirse, diger es için de ayni hastaligin analizi yapilir. SMA tasiyicilik testinin evlilik ve gebelik öncesi zorunlu testler kapsamina alinmasi; hastaligin insidansinin azaltilmasinda atilacak en önemli adimlardan biridir.
Tüm bunlara ragmen, evlilik oldu, SMA’li tasiyicili bireylerin evlendigini varsayarsak bile, yine de SMA’li olmayan bir çocuk için girisim sansimiz vardir. Bu konuda tüp bebek tedavisinde kullanilan bir yöntem olan Preimplantasyon Genetik Tani (PGT) yöntemi, ailelere büyük oranda yardimci olabilmektedir. PGT yöntemi, ebeveynlerin tasidiklari kalitsal hastaliklari çocuklarina aktarmalarina engel olabilmektedir. Bunun için genetik tani’nin dogum öncesi henüz embriyo halindeyken tanimlanmasi büyük önem kazanmaktadir. Spinal Müsküler Atrofi (SMA) hastaligini da Preimplantasyon Genetik Tani (PGT) yöntemi ile tespit etmenin mümkündür. PGT uygulamasinda SMA hastaligini tasimadigi tespit edilen embriyolar, ebeveynlere saglikli bebek sahibi olabilme sansini verebilir.
Yine de bu durum da kaçirilmis ise, SMA’li bebegimiz dünyaya gözlerini açmis ise tedavi için 2 yol vardir. Ilaç tedavisi ve digeri de gen terapisidir.
Bu ilaçlardan önemli bir tanesi olan SPINRAZA, çok sükür ki Devletimizin Sosyal Güvenlik Kurumu ( SGK ) tarafindan karsilaniyor. Diger bir ilaç olan ve fiyati 2 milyon Amerikan dolari olan ZOLGENSMA ve Baska bir ilaç sirketinin çikardigi EVRYSDI ( RISDIPLAM ) ise Türkiyede yok ve SGK tarafindan ödenmiyor.
FDA onayli Gen tedavisi ise Amerika Birlesik Devletlerinde veya bazi Avrupa ülkelerinde iki buçuk milyon dolar maliyetle parayi tedarik eden ailelerin bebeklerine yapilabiliyor. Bunun için de ülkemizde bagis kampanyalari düzenlenmekte, bazen para bulunabilmekte, bazen eksik olarak tedarik edilmekte, bazen de hiçbir kampanya olmamakta, hastalar kendi kaderleriyle bas basa kalmaktadirlar.
Öncelikli olarak "hangi hastalar, hangi tedaviye uygun" diye degerlendirmek lazim. Olaya sadece gen tedavisi olarak bakmamak gerekiyor. SMA hastalarina uygulanan gen tedavisi semptomlari hiç baslamamis veya yeni baslamis bebekler için daha etkili oldugu, solunum cihazina bagli yürüyemeyen bebekler için etkili olamayacagi tip otoritelerince belirtilmistir.
Gen tedavisi için her ne kadar "dogumdan 2 yasina kadar uygulanabilir" denilse de, aslinda 2 yasina kadar semptomlari baslamamis ya da yeni baslamis çocuklarin kast edildigi ilgili tip otoritelerince üstüne basilarak vurgulaniyor.
Burada hangi ilacin, hangi mekanizmayla etki ettigini bilmek gerekiyor. Iki ayri ilaç tedavisi olan, Spinraza ve Zolgensma'yi birbiriyle karsilastirmamiz, etki mekanizmalarinin farkli olusu ve hastaligin tipine göre uygulanma karari nedeniyle, dogru olmaz. Güncel tedavi protokolüne göre : Zolgensma ile tedavi yapildiktan sonra Spinraza ile de devam edilmesi görüsü hakim, fakat yine de hastanin reaksiyonu bunu belirleyen en önemli faktördür.
Gen tedavisinde, vücuda eksik olan proteini üretecek genleri nakletmek gerekmektedir. Gen tedavisinin de erken dönemde yapilmasi gerekiyor. Burada asil önemli gen SMN2 genidir. Çocuklarda SMN2 geni belli bir oranda varsa bunlar bir sekilde eksik olan proteini üretebiliyorlar ve hastaligin semptomlari daha geç basliyor. Iste tam da bu dönemde Spinraza tedavisi ile, gen tedavisi için zaman kazanilmaktadir. Çünkü spinraza, semptomlari durdurur, ilerletmez.
Uygun hasta’da gen terapisi, SMA’li hastalarda eksik olan SMN2 proteinini tedarik ettigi için, hastanin yasam kalitesini ciddi oranda düzeltmektedir. Gen tedavisinin ise en önemli yan etkisi karaciger yetmezligi yapmasidir.
SMA hastalari artik erken teshis kondugunda, maddi imkan da olursa ölüme mahkum degiller.
Bu tedavi sadece Türkiye'de devlet tarafindan ödenmiyormus gibi bir alginin da olmamasi lazim, bu ülkemize de haksizlik olur, çünkü Avrupa'da sadece birkaç ülke bu tedaviyi onayladi, birçogu bu tedaviyi sosyal güvenlik kapsaminda ödemiyor.
Ülkemizde yetismis tip adaminin ne kadar kaliteli nitelikte oldugu en son pandemide de ortaya çikmistir. O nedenle Devletimizin sunacagi imkanlar ile gen tedavisi de yakin bir gelecekte ülkemizde yapilabilecektir bundan eminim.
17.05.2021
Uzm. Dr. Ali COSKUN
Ordu Tabip Odasi Baskani
